вести

Матерични фиброиди су чест узрок менорагије и анемије, а инциденца је изузетно висока, око 70% до 80% жена ће развити материчне фиброиде током свог живота, од којих 50% показује симптоме. Тренутно је хистеректомија најчешће коришћени третман и сматра се радикалним леком за фиброиде, али хистеректомија носи не само периоперативне ризике, већ и повећан дугорочни ризик од кардиоваскуларних болести, анксиозности, депресије и смрти. Насупрот томе, опције лечења као што су емболизација материчне артерије, локална аблација и орални GnRH антагонисти су безбедније, али се не користе у потпуности.

Резиме случаја

Тридесеттрогодишња црнкиња која никада није била трудна јавила се свом лекару опште праксе са обилним менструацијама и гасовима у стомаку. Пати од анемије услед недостатка гвожђа. Тестови на таласемију и анемију српастих ћелија били су негативни. Пацијенткиња није имала крв у столици нити је имала породичну историју рака дебелог црева или инфламаторне болести црева. Пријавила је редовну менструацију, једном месечно, свака менструација траје 8 дана, и дугорочно је непромењена. Три најплоднија дана сваког менструалног циклуса треба да користи 8 до 9 тампона дневно, а повремено има и менструално крварење. Студира за докторат и планира да затрудни у року од две године. Ултразвук је показао увећану материцу са вишеструким миомима и нормалним јајницима. Како ћете лечити пацијенткињу?

Учесталост болести повезаних са фиброидима материце погоршава се ниском стопом откривања болести и чињеницом да се њени симптоми приписују другим стањима, као што су поремећаји варења или поремећаји крвног система. Срамота повезана са разговором о менструацији доводи до тога да многе особе са дугим или обилним менструацијама не знају да је њихово стање абнормално. Особе са симптомима често се не дијагностикују на време. Трећини пацијенткиња је потребно пет година да се дијагностикује, а некима је потребно више од осам година. Одложена дијагноза може негативно утицати на плодност, квалитет живота и финансијско благостање, а у квалитативној студији, 95% пацијенткиња са симптоматским фиброидима пријавило је психолошке последице, укључујући депресију, бригу, бес и проблеме са сликом тела. Стигма и срамота повезани са менструацијом ометају дискусију, истраживање, заступање и иновације у овој области. Међу пацијенткињама којима су фиброиди дијагностиковани ултразвуком, 50% до 72% није раније било свесно да имају фиброиде, што сугерише да би ултразвук могао бити шире коришћен у процени ове уобичајене болести.

Учесталост фиброида материце расте са годинама до менопаузе и већа је код црнкиња него код белкиња. У поређењу са људима који нису црнкиње, црнкиње развијају фиброиде материце у млађим годинама, имају већи кумулативни ризик од развоја симптома и имају веће укупно оптерећење болестима. У поређењу са белцима, црнкиње су болесније и већа је вероватноћа да ће се подвргнути хистеректомији и миомектомији. Поред тога, црнкиње су биле склоније него белкиње да се одлуче за неинвазивни третман и да избегавају хируршка упућивања како би избегле могућност подвргавања хистеректомији.

Фиброиди материце могу се директно дијагностиковати ултразвуком карлице, али није лако одредити кога треба прегледати, и тренутно се скрининг обично обавља након што су фиброиди пацијента велики или се појаве симптоми. Симптоми повезани са фиброидима материце могу се преклапати са симптомима поремећаја овулације, аденомиопатије, секундарне дисменореје и поремећаја варења.

Пошто се и саркоми и фиброиди јављају као миометријске масе и често су праћени абнормалним крварењем из материце, постоји забринутост да се саркоми материце могу превидети упркос њиховој релативној реткости (1 на 770 до 10.000 посета због абнормалног крварења из материце). Забринутост због недијагностикованог леиомиосаркома довела је до повећања стопе хистеректомије и смањења употребе минимално инвазивних процедура, стављајући пацијенте у непотребан ризик од компликација због лоше прогнозе саркома материце који су се проширили ван материце.

Дијагноза и процена

Од различитих метода снимања које се користе за дијагностиковање фиброида материце, ултразвук карлице је најисплативија метода јер пружа информације о запремини, локацији и броју фиброида материце и може искључити аднексалне масе. Амбулантни ултразвук карлице може се користити и за процену абнормалног крварења из материце, палпабилне карличне масе током прегледа и симптома повезаних са увећањем материце, укључујући притисак у карлици и гасове у абдомену. Ако запремина материце прелази 375 мл или број фиброида прелази 4 (што је уобичајено), резолуција ултразвука је ограничена. Магнетна резонанца је веома корисна када се сумња на сарком материце и када се планира алтернатива хистеректомији, у ком случају су тачне информације о запремини материце, карактеристикама снимања и локацији важне за исходе лечења (Слика 1). Ако се сумња на субмукозне фиброиде или друге ендометријалне лезије, ултразвук са перфузијом физиолошким раствором или хистероскопија могу бити од помоћи. Компјутеризована томографија није корисна за дијагностиковање фиброида материце због лоше јасноће и визуелизације равни ткива.

Међународна федерација за акушерство и гинекологију објавила је 2011. године систем класификације фиброида материце са циљем бољег описивања локације фиброида у односу на материчну дупљу и површину серозне мембране, уместо старих термина субмукозне, интрамуралне и субсерозне мембране, чиме се омогућава јаснија комуникација и планирање лечења (додатак табела С3, доступна са пуним текстом овог чланка на NEJM.org). Систем класификације је типа 0 до 8, при чему мањи број указује да је фиброид ближи ендометријуму. Мешовити фиброиди материце представљени су са два броја раздвојена цртицама. Први број означава однос између фиброида и ендометријума, а други број означава однос између фиброида и серозне мембране. Овај систем класификације фиброида материце помаже клиничарима да циљају даљу дијагнозу и лечење и побољшава комуникацију.

Лечење

У већини режима за лечење менорагије повезане са миомом, контрола менорагије контрацептивним хормонима је први корак. Нестероидни антиинфламаторни лекови и транатемоциклична киселина који се користе током менструације такође се могу користити за смањење менорагије, али постоји више доказа о ефикасности ових лекова за идиопатску менорагију, а клиничка испитивања ове болести обично искључују пацијенткиње са гигантским или субмукозним фиброидима. Агонисти гонадотропин-ослобађајућег хормона (ГнРХ) дугог дејства одобрени су за преоперативно краткорочно лечење фиброида материце, који могу изазвати аменореју код скоро 90% пацијената и смањити запремину материце за 30% до 60%. Међутим, ови лекови су повезани са већом учесталошћу хипогонадних симптома, укључујући губитак коштане масе и валунге врућине. Такође изазивају „стероидне избијања“ код већине пацијената, код којих се ускладиштени гонадотропини у телу ослобађају и касније изазивају обилне менструације када ниво естрогена брзо пада.

Употреба комбиноване терапије антагонистима ГнРХ за лечење фиброма материце је велики напредак. Лекови одобрени у Сједињеним Државама комбинују оралне антагонисте ГнРХ (елаголикс или релуголикс) у сложеној таблети или капсули са естрадиолом и прогестероном, који брзо инхибирају производњу стероида у јајницима (и не изазивају активирање стероида), и дозе естрадиола и прогестерона које чине системске нивое упоредивим са раним фоликуларним нивоима. Један лек који је већ одобрен у Европској унији (линзаголикс) има две дозе: дозу која делимично инхибира функцију хипоталамуса и дозу која потпуно инхибира функцију хипоталамуса, што је слично одобреним дозама за елаголикс и релуголикс. Сваки лек је доступан у припреми са или без естрогена и прогестерона. За пацијенте који не желе да користе егзогене гонадне стероиде, формулација линзаголикса са ниском дозом без додатка гонадних стероида (естрогена и прогестерона) може постићи исти ефекат као и формулација са високом дозом која садржи егзогене хормоне. Комбинована терапија или терапија која делимично инхибира функцију хипоталамуса може ублажити симптоме са ефектима упоредивим са монотерапијом антагонистом GnRH у пуној дози, али са мање нежељених ефеката. Једна предност монотерапије високим дозама је то што може ефикасније смањити величину материце, што је слично ефекту агониста GnRH, али са више хипогонадних симптома.

Подаци клиничких испитивања показују да је орална комбинација антагониста ГнРХ ефикасна у смањењу менорагије (смањење од 50% до 75%), бола (смањење од 40% до 50%) и симптома повезаних са увећањем материце, уз благо смањење запремине материце (смањење запремине материце од приближно 10%) са мање нежељених ефеката (<20% учесница је искусило валунге врућине, главобољу и мучнину). Ефикасност оралне комбиноване терапије антагонистима ГнРХ била је независна од обима миоматозе (величине, броја или локације фиброида), учесталости аденомиозе или других фактора који ограничавају хируршку терапију. Орална комбинација антагониста ГнРХ је тренутно одобрена за 24 месеца у Сједињеним Државама и за неодређено време употребу у Европској унији. Међутим, није показано да ови лекови имају контрацептивни ефекат, што ограничава дугорочну употребу за многе људе. Клиничка испитивања која процењују контрацептивне ефекте комбиноване терапије релуголиксом су у току (регистрациони број NCT04756037 на ClinicalTrials.gov).

У многим земљама, селективни модулатори рецептора прогестерона су режим лечења. Међутим, забринутост због ретке, али озбиљне токсичности за јетру ограничила је прихватање и доступност таквих лекова. У Сједињеним Државама нису одобрени селективни модулатори рецептора прогестерона за лечење фиброма материце.

Хистеректомија

Иако се хистеректомија историјски сматрала радикалним третманом фиброида материце, нови подаци о исходима одговарајућих алтернативних терапија указују на то да оне могу бити сличне хистеректомији на много начина током контролисаног временског периода. Недостаци хистеректомије у поређењу са другим алтернативним терапијама укључују периоперативне ризике и салпингектомију (ако је део процедуре). Пре почетка века, уклањање оба јајника заједно са хистеректомијом била је уобичајена процедура, а велике кохортне студије почетком 2000-их показале су да је уклањање оба јајника повезано са повећаним ризиком од смрти, кардиоваскуларних болести, деменције и других болести у поређењу са хистеректомијом и задржавањем јајника. Од тада, хируршка стопа салпингектомије је опала, док хируршка стопа хистеректомије није.

Вишеструке студије су показале да чак и ако су оба јајника сачувана, ризик од кардиоваскуларних болести, анксиозности, депресије и смрти након хистеректомије је знатно повећан. Пацијенткиње ≤35 година старости у време хистеректомије су изложене највећем ризику. Међу овим пацијенткињама, ризик од коронарне артеријске болести (након прилагођавања за збуњујуће факторе) и конгестивне срчане инсуфицијенције био је 2,5 пута већи код жена које су подвргнуте хистеректомији и 4,6 пута већи код жена које нису подвргнуте хистеректомији током медијанског праћења од 22 године. Жене које су имале хистеректомију пре 40. године и задржале јајнике имале су 8 до 29 процената већу вероватноћу да умру од жена које нису имале хистеректомију. Међутим, пацијенткиње које су подвргнуте хистеректомији имале су више коморбидитета, као што су гојазност, хиперлипидемија или историја операције, него жене које нису подвргнуте хистеректомији, а пошто су ове студије биле опсервационе, узрок и последица нису могли бити потврђени. Иако су студије контролисале ове инхерентне ризике, и даље могу постојати неизмерљиви збуњујући фактори. Ове ризике треба објаснити пацијенткињама које разматрају хистеректомију, јер многе пацијенткиње са фиброидима материце имају мање инвазивне алтернативе.

Тренутно не постоје стратегије примарне или секундарне превенције за фиброиде материце. Епидемиолошке студије су пронашле низ фактора повезаних са смањеним ризиком од фиброида материце, укључујући: конзумирање више воћа и поврћа, а мање црвеног меса; редовно вежбање; контролу тежине; нормалан ниво витамина Д; успешан порођај живог детета; употребу оралних контрацептива; и препарате прогестерона дугог дејства. Потребна су рандомизована контролисана испитивања како би се утврдило да ли модификовање ових фактора може смањити ризик. Коначно, студија сугерише да стрес и расизам могу играти улогу у здравственој неправди која постоји када су у питању фиброиди материце.