Како се изазови у каријери, проблеми у везама и друштвени притисци повећавају, депресија може да потраје. Код пацијената који се први пут лече антидепресивима, мање од половине постиже одрживу ремисију. Смернице о томе како одабрати лек након што други третман антидепресивима не успе, разликују се, што сугерише да, иако постоји много доступних лекова, постоји мала разлика између њих. Од ових лекова, постоји највише доказа који подржавају повећање употребе атипичних антипсихотика.
У најновијем експерименту, објављени су подаци ESCAPE-TRD експеримента. Испитивање је обухватило 676 пацијената са депресијом који нису значајно реаговали на најмање два антидепресива и који су и даље узимали селективне инхибиторе поновног преузимања серотонина или инхибиторе поновног преузимања серотонина-норепинефрина, као што су венлафаксин или дулоксетин; Циљ испитивања био је да се упореди ефикасност назалног спреја ескетамин са кветиапином са продуженим ослобађањем. Примарни крајњи циљ био је ремисија 8 недеља након рандомизације (краткорочни одговор), а кључни секундарни крајњи циљ био је одсуство рецидива 32 недеље након ремисије након 8 недеља.
Резултати су показали да ниједан лек није показао посебно добру ефикасност, али је ескетамин назални спреј био нешто ефикаснији (27,1% наспрам 17,6%) (Слика 1) и имао је мање нежељених ефеката који су довели до прекида испитивања терапије. Ефикасност оба лека се повећавала током времена: до 32. недеље, 49% и 33% пацијената у групама са ескетамин назалним спрејем и кветиапином са продуженим ослобађањем постигло је ремисију, а 66% и 47% је реаговало на лечење, респективно (Слика 2). Било је веома мало рецидива између 8. и 32. недеље у обе групе лечења.
Упечатљива карактеристика студије била је да су пацијенти који су одустали од учешћа у испитивању процењени као они са лошим исходом (тј. груписани су са пацијентима чија болест није била у ремисији или је дошло до рецидива). Већи проценат пацијената је прекинуо лечење у групи која је примала кветиапин него у групи која је примала ескетамин (40% наспрам 23%), резултат који може одражавати краће трајање нежељених ефеката вртоглавице и раздвајања повезаних са назалним спрејом Ескетамин и дуже трајање седације и повећања телесне тежине повезаних са кветиапином са продуженим ослобађањем.
Било је то отворено испитивање, што значи да су пацијенти знали коју врсту лека узимају. Евалуатори који су спроводили клиничке интервјуе како би одредили резултате на Монтгомери-Ајзенберговој скали за процену депресије били су локални лекари, а не удаљено особље. Недостају савршена решења за озбиљну пристрасност заслепљивања и антиципације која се може јавити у испитивањима лекова са краткорочним психоактивним ефектима. Стога је неопходно објавити податке о ефектима лекова на физичку функцију и квалитет живота како би се осигурало да примећена разлика у ефикасности није само плацебо ефекат, већ и да је разлика клинички значајна.
Важан парадокс таквих испитивања је да антидепресиви изгледа изазивају нагло погоршање расположења и повећавају суицидалне тенденције код малог броја пацијената. SUSTAIN 3 је дугорочна, отворена продужена студија фазе 3 испитивања SUSTAIN, у којој је кумулативно праћено 2.769 пацијената – 4,3% је доживело озбиљан психијатријски нежељени догађај након година. Међутим, на основу података из ESCAPE-TRD испитивања, сличан проценат пацијената у групама ескетамин и кветиапин доживео је озбиљне нежељене психијатријске догађаје.
Практично искуство са ескетамин назалним спрејом је такође охрабрујуће. Циститис и когнитивно оштећење остају теоретски, а не стварни ризици. Слично томе, пошто се назални спрејеви морају примењивати амбулантно, може се спречити прекомерна употреба, што такође побољшава шансе за редовне прегледе. До данас је комбинација рацемског кетамина или других лекова који се могу злоупотребити током употребе ескетамин назалног спреја ретка, али је и даље мудро пажљиво пратити ову могућност.
Које су импликације ове студије за клиничку праксу? Најважнија порука је да када пацијент не реагује на најмање два антидепресива, вероватноћа постизања потпуне ремисије у року од два месеца уз додатак лекова за лечење остаје ниска. С обзиром на очај неких пацијената и њихову отпорност на лекове, поверење у лечење може бити лако поткопано. Да ли особа са великим депресивним поремећајем реагује на лекове? Да ли је пацијент медицински незадовољан? Ово испитивање Рајфа и сарадника истиче потребу да клиничари покажу оптимизам и упорност у свом лечењу, без којих је превише пацијената недовољно лечено.
Иако је стрпљење важно, важна је и брзина којом се депресивни поремећај лечи. Пацијенти природно желе да се опораве што је брже могуће. Пошто се шансе пацијента за корист постепено смањују са сваким неуспехом лечења антидепресивима, треба размотрити да се прво испроба најефикаснији третман. Ако су једини фактори који одређују који антидепресив одабрати након неуспеха лечења са два лека ефикасност и безбедност, онда би испитивање ESCAPE-TRD разумно закључило да би ескетамин назални спреј требало да буде пожељнији као терапија треће линије. Међутим, терапија одржавања ескетамин назалним спрејем обично захтева недељне или два пута недељне посете. Стога су трошкови и непријатности вероватно одлучујући фактори који утичу на њихову употребу.
Ескетамин спреј за нос неће бити једини антагонист глутамата који ће ући у клиничку праксу. Недавна мета-анализа сугерише да интравенски рацемски кетамин може бити ефикаснији од ескетамина, а два велика упоредна испитивања подржавају употребу интравенског рацемског кетамина касније у току лечења као опцију за пацијенте којима је потребна електроконвулзивна терапија. Чини се да помаже у спречавању даље депресије и преузимању контроле над животом пацијента.
Време објаве: 08. окт. 2023.