вести

Несаница је најчешћи поремећај спавања, дефинисан као поремећај спавања који се јавља три или више ноћи недељно, траје дуже од три месеца и није узрокован недостатком могућности за спавање. Око 10% одраслих испуњава критеријуме за несаницу, а додатних 15% до 20% пријављује повремене симптоме несанице. Пацијенти са дуготрајном несаницом имају повећан ризик од развоја велике депресије, хипертензије, Алцхајмерове болести и губитка радне способности.

Клинички проблеми

Карактеристике несанице су незадовољавајући квалитет или трајање сна, праћено тешкоћама у заспивању или одржавању сна, као и тешким менталним тегобама или дневном дисфункцијом. Несаница је поремећај спавања који се јавља три или више ноћи недељно, траје дуже од три месеца и није узрокован ограниченим могућностима за спавање. Несаница се често јавља истовремено са другим физичким болестима (као што је бол), менталним болестима (као што је депресија) и другим поремећајима спавања (као што су синдром немирних ногу и апнеја у сну).

Несаница је најчешћи поремећај спавања међу општом популацијом и један је од најчешће помињаних проблема када пацијенти траже лечење у примарним медицинским установама, али често остаје нелечена. Око 10% одраслих испуњава критеријуме за несаницу, а додатних 15% до 20% одраслих пријављује повремене симптоме несанице. Несаница је чешћа код жена и особа са менталним или физичким проблемима, а њена стопа инциденције ће се повећавати у средњим годинама и након средњих година, као и у перименопаузи и менопаузи. Још увек знамо врло мало о патолошким и физиолошким механизмима несанице, али тренутно се верује да су психолошка и физиолошка прекомерна стимулација њене основне карактеристике.

Несаница може бити ситуациона или повремена, али преко 50% пацијената доживљава упорну несаницу. Прва несаница обично произилази из стресног животног окружења, здравствених проблема, абнормалних радних распореда или путовања кроз више временских зона (временске разлике). Иако ће се већина људи вратити нормалном сну након што се прилагоде догађајима који их окидају, они који су склони несаници могу искусити хроничну несаницу. Психолошки, бихевиорални или физички фактори често доводе до дугорочних потешкоћа са спавањем. Дуготрајну несаницу прати повећан ризик од велике депресије, хипертензије, Алцхајмерове болести и губитка радне способности.

Процена и дијагноза несанице ослањају се на детаљно испитивање медицинске историје, бележење симптома, тока болести, коморбидитета и других фактора који је окидају. 24-часовно снимање понашања током спавања и будности може идентификовати више циљева интервенције у понашању и окружењу. Алати за процену које су пријавили пацијенти и дневници спавања могу пружити вредне информације о природи и тежини симптома несанице, помоћи у скринингу других поремећаја спавања и праћењу напретка лечења.

Стратегија и докази

Тренутне методе за лечење несанице укључују лекове који се издају на рецепт и без рецепта, психолошку и бихевиоралну терапију (познату и као когнитивно-бихевиорална терапија [КБТ-И] за несаницу), као и адјувантне и алтернативне терапије. Уобичајена путања лечења за пацијенте је да прво користе лекове који се издају без рецепта, а затим лекове на рецепт након што потраже медицинску помоћ. Мало пацијената прима КБТ-И третман, делимично због недостатка добро обучених терапеута.

CBTI-I
КБТ-И обухвата низ стратегија усмерених на промену образаца понашања и психолошких фактора који доводе до несанице, као што су прекомерна анксиозност и негативна уверења о сну. Основни садржај КБТ-И обухвата стратегије понашања и распоређивања спавања (ограничење сна и контрола стимулуса), методе опуштања, психолошке и когнитивне интервенције (или обоје) усмерене на промену негативних уверења и прекомерне забринутости због несанице, као и едукацију о хигијени спавања. Друге методе психолошке интервенције, као што су терапија прихватања и посвећености и терапија заснована на пажњи, такође су коришћене за лечење несанице, али постоје ограничени подаци који подржавају њихову ефикасност и потребно их је примењивати релативно дуго да би имале користи. КБТ-И је терапија на рецепт која се фокусира на сан и оријентисана је на проблеме. Обично је води терапеут за ментално здравље (као што је психолог) током 4-8 консултација. Постоје различите методе имплементације КБТ-И, укључујући кратки облик и групни облик, уз учешће других здравствених радника (као што су медицинске сестре), као и коришћење телемедицине или дигиталних платформи.

Тренутно, КБТ-И се препоручује као терапија прве линије у клиничким смерницама од стране више професионалних организација. Клиничка испитивања и мета-анализе су показале да КБТ-И може значајно побољшати исходе које су пријавили пацијенти. У мета-анализи ових испитивања, утврђено је да КБТ-И побољшава тежину симптома несанице, време почетка спавања и време буђења након спавања. Побољшање дневних симптома (као што су умор и расположење) и квалитет живота је релативно мало, делимично због употребе генеричких мера које нису посебно развијене за несаницу. Генерално, око 60% до 70% пацијената има клинички одговор, са смањењем од 7 поена на Индексу тежине несанице (ИСИ), који се креће од 0 до 28 поена, при чему виши резултати указују на тежу несаницу. Након 6-8 недеља лечења, око 50% пацијената са несаницом доживљава ремисију (укупни ИСИ резултат <8), а 40% -45% пацијената постиже континуирану ремисију током 12 месеци.

Током протекле деценије, дигитална КБТ-И (eКБТ-И) постала је све популарнија и на крају би могла смањити значајан јаз између потражње за КБТ-И и њене доступности. ЕКБТ-И има позитиван утицај на неколико исхода спавања, укључујући тежину несанице, ефикасност спавања, субјективни квалитет сна, будност након спавања, трајање спавања, укупно трајање спавања и број ноћних буђења. Ови ефекти су слични онима примећеним у КБТ-И испитивањима лицем у лице и одржавају се 4-48 недеља након праћења.

Лечење коморбидитета као што су депресија и хронични бол може ублажити симптоме несанице, али генерално не може у потпуности решити проблеме несанице. Напротив, лечење несанице може побољшати сан пацијената са коморбидитетима, али ефекат на саме коморбидитете није доследан. На пример, лечење несанице може ублажити депресивне симптоме, смањити стопу инциденције и стопу рецидива депресије, али има мали ефекат на хронични бол.

Вишестепени приступ лечењу може помоћи у решавању проблема недовољних ресурса потребних за традиционалне психолошке и бихејвиоралне терапије. Један начин рада предлаже коришћење метода едукације, праћења и самопомоћи на првом нивоу, дигиталне или групне психолошке и бихејвиоралне терапије на другом нивоу, индивидуалне психолошке и бихејвиоралне терапије на трећем нивоу и терапије лековима као краткорочног додатка на сваком нивоу.

Лечење лековима
Током протеклих 20 година, образац прописивања хипнотичких лекова у Сједињеним Државама претрпео је значајне промене. Количина прописаних агониста бензодиазепинских рецептора наставља да се смањује, док се количина прописаног тразодона наставља повећавати, иако Америчка агенција за храну и лекове (FDA) није навела несаницу као индикацију за тразодон. Поред тога, антагонисти рецептора за сузбијање апетита лансирани су 2014. године и широко се користе.

Величина ефекта новог лека (трајање лека, <4 недеље) на примарни исход дефинише се помоћу скала за процену пацијената, укључујући Индекс тежине несанице, Индекс квалитета спавања у Питсбургу, Упитник о спавању у Лидсу и Дневник спавања. Величина ефекта од 0,2 сматра се малом, величина ефекта од 0,5 сматра се умереном, а величина ефекта од 0,8 сматра се великом.

Бирсови критеријуми (листа лекова који се сматрају релативно неприкладним за пацијенте старије од 65 година) препоручују избегавање употребе овог лека.

Лек није одобрен од стране FDA за лечење несанице. Сви лекови наведени у табели су класификовани као лекови класе C за трудноћу од стране америчке FDA, осим следећих лекова: Триазолам и Темазепам (класа X); Клоназепам (класа D); Дифенхидрамин и доцетамин (класа B).
1. Хипнотички лекови класе агониста бензодиазепинских рецептора
Агонисти бензодиазепинских рецептора укључују бензодиазепинске лекове и лекове који нису бензодиазепински (познате и као лекови Z-класе). Клиничка испитивања и мета-анализе су показале да агонисти бензодиазепинских рецептора могу ефикасно скратити време спавања, смањити буђења након спавања и благо повећати укупно трајање сна (Табела 4). Према извештајима пацијената, нежељени ефекти агониста бензодиазепинских рецептора укључују антероградну амнезију (<5%), седацију следећег дана (5%~10%) и сложена понашања током спавања као што су сањарење, једење или вожња (3%~5%). Последњи нежељени ефекат је последица упозорења на црну кутију за золпидем, залеплон и есциталопрам. 20% до 50% пацијената доживљава толеранцију на лекове и физиолошку зависност након узимања лекова сваке ноћи, што се манифестује као повратна несаница и синдром одвикавања.

2. Седативни хетероциклични лекови
Седативни антидепресиви, укључујући трицикличне лекове као што су амитриптилин, деметиламин и доксепин, и хетероцикличне лекове као што су оланзапин и тразодон, су често прописани лекови за лечење несанице. Само доксепин (3-6 мг дневно, узиман ноћу) је одобрен од стране Америчке агенције за храну и лекове (FDA) за лечење несанице. Тренутни докази указују на то да седативни антидепресиви могу генерално побољшати квалитет сна, ефикасност спавања и продужити укупно трајање сна, али имају мали утицај на трајање сна. Иако Америчка агенција за храну и лекове (FDA) не наводи несаницу као индикацију за ове лекове, лекари и пацијенти често преферирају ове лекове јер имају благе нежељене ефекте у малим дозама, а клиничко искуство је показало њихову ефикасност. Нежељени ефекти укључују седацију, сува уста, успорену срчану проводљивост, хипотензију и хипертензију.

3. Антагонисти рецептора апетита
Неурони који садрже орексин у латералном хипоталамусу стимулишу језгра у можданом стаблу и хипоталамусу која подстичу будност, а инхибирају језгра у вентралним латералним и медијалним преоптичким областима која подстичу сан. Напротив, супресори апетита могу инхибирати нервну проводљивост, сузбити будност и подстаћи сан. Три двострука антагониста рецептора за орексин (сукорексант, лемборксант и даридорексинт) су одобрена од стране Америчке агенције за храну и лекове (FDA) за лечење несанице. Клиничка испитивања подржавају њихову ефикасност у настанку и одржавању сна. Нежељени ефекти укључују седацију, умор и абнормалне снове. Због недостатка ендогених хормона апетита, што може довести до нарколепсије са катаплексијом, антагонисти хормона апетита су контраиндиковани код таквих пацијената.

4. Мелатонин и агонисти рецептора мелатонина
Мелатонин је хормон који лучи епифиза у мрачним условима ноћу. Егзогени мелатонин може достићи концентрације у крви изнад физиолошких нивоа, са различитим трајањем у зависности од специфичне дозе и формулације. Одговарајућа доза мелатонина за лечење несанице није одређена. Контролисана испитивања која су укључивала одрасле показала су да мелатонин има мали ефекат на почетак сна, са готово никаквим утицајем на будност током спавања и укупно трајање сна. Лекови који се везују за рецепторе мелатонина МТ1 и МТ2 одобрени су за лечење рефракторне несанице (рамелтеон) и поремећаја циркадијалног спавања и будности (тасимелтеон). Као и мелатонин, ови лекови готово да немају утицаја на будност или укупно трајање сна након што заспите. Поспаност и умор су најчешћи нежељени ефекти.

5. Остали лекови
Антихистаминици у лековима који се издају без рецепта (дифенхидрамин и доцетамин) и лековима на рецепт (хидроксизин) су најчешће коришћени лекови за лечење несанице. Подаци који подржавају њихову ефикасност су слаби, али њихова доступност и перципирана безбедност за пацијенте могу бити разлози за њихову популарност у поређењу са агонистима бензодиазепинских рецептора. Седативни антихистаминици могу изазвати прекомерну седацију, антихолинергичке нежељене ефекте и повећати ризик од деменције. Габапентин и прегабалин се често користе за лечење хроничног бола и такође су лекови прве линије за лечење синдрома немирних ногу. Ови лекови имају седативно дејство, повећавају сан спорих таласа и користе се за лечење несанице (ван индикација), посебно када је праћена болом. Умор, поспаност, вртоглавица и атаксија су најчешћи нежељени ефекти.

Избор хипнотичких лекова
Ако се за лечење изабере лек, краткотрајни агонисти бензодиазепинских рецептора, антагонисти орексина или хетероциклични лекови у ниским дозама су разуман први избор у већини клиничких ситуација. Агонисти бензодиазепинских рецептора могу бити преферирани третман за пацијенте са несаницом и симптомима који доводе до заспања, млађе одрасле пацијенте и пацијенте којима је потребна краткотрајна терапија лековима (као што је несаница услед акутних или периодичних стресора). При лечењу пацијената са симптомима везаним за одржавање сна или рано буђење, старијих особа и оних са поремећајима употребе супстанци или апнејом у сну, хетероциклични лекови у ниским дозама или супресори апетита могу бити први избор.

Према Бирсовим критеријумима, листа лекова који су релативно непогодни за пацијенте старије од 65 година укључује агонисте бензодиазепинских рецептора и хетероцикличне лекове, али не укључује доксепин, тразодон или антагонисте орексина. Почетна терапија обично укључује узимање лекова сваке вечери током 2-4 недеље, а затим поновну процену ефеката и нежељених ефеката. Ако је потребна дуготрајна терапија, подстакните интермитентну терапију (2-4 пута недељно). Пацијентима треба дати упутства да узимају лекове 15-30 минута пре спавања. Након дуготрајне терапије, неки пацијенти могу развити зависност од лекова, посебно када користе агонисте бензодиазепинских рецептора. Након дуготрајне употребе, планирано смањење дозе (као што је смањење од 25% недељно) може помоћи у смањењу или прекиду употребе хипнотичких лекова.

Избор између комбиноване терапије и монотерапије
Неколико постојећих упоредних студија показало је да у кратком року (4-8 недеља), КБТ-И и хипнотички лекови (углавном лекови Z-класе) имају сличне ефекте на побољшање континуитета сна, али терапија лековима може значајно повећати укупно трајање сна у поређењу са КБТ-И. У поређењу са употребом саме КБТ-И, комбинована терапија може брже побољшати сан, али ова предност постепено нестаје у четвртој или петој недељи лечења. Поред тога, у поређењу са лековима или комбинованом терапијом, употреба саме КБТ-И може трајније побољшати сан. Ако постоји погоднији алтернативни метод узимања таблета за спавање, може се смањити придржавање савета о понашању код неких пацијената.