вести

Главни узроци смрти од срчаних обољења укључују срчану инсуфицијенцију и малигне аритмије изазване вентрикуларном фибрилацијом. Резултати RAFT испитивања, објављени у NEJM 2010. године, показали су да комбинација имплантабилног кардиовертер дефибрилатора (ICD) плус оптималне терапије лековима са срчаном ресинхронизацијом (CRT) значајно смањује ризик од смрти или хоспитализације због срчане инсуфицијенције. Међутим, са само 40 месеци праћења у време објављивања, дугорочна вредност ове стратегије лечења је нејасна.

Са повећањем ефикасне терапије и продужењем времена употребе, клиничка ефикасност пацијената са срчаном инсуфицијенцијом са ниском ејекционом фракцијом је побољшана. Рандомизована контролисана испитивања обично процењују ефикасност терапије током ограниченог временског периода, а њену дугорочну ефикасност може бити тешко проценити након завршетка испитивања, јер пацијенти из контролне групе могу прећи у испитивану групу. С друге стране, ако се нови третман проучава код пацијената са узнапредовалом срчаном инсуфицијенцијом, његова ефикасност може ускоро постати очигледна. Међутим, рани почетак лечења, пре него што симптоми срчане инсуфицијенције буду мање изражени, може имати дубљи позитиван утицај на исходе годинама након завршетка испитивања.

RAFT (Испитивање ресинхронизације-дефибрилационе терапије код срчане инсуфицијенције у Амбеду), које је процењивало клиничку ефикасност срчане ресинхронизације (CRT), показало је да је CRT била ефикасна код већине пацијената са срчаном инсуфицијенцијом класе II по класификацији Њујоршког друштва за срце (NYHA): са просечним праћењем од 40 месеци, CRT је смањила морталитет и хоспитализацију код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом. Након медијанског праћења од скоро 14 година у осам центара са највећим бројем укључених пацијената у RAFT испитивање, резултати су показали континуирано побољшање преживљавања.

У кључном испитивању које је укључивало пацијенте са срчаном инсуфицијенцијом трећег или четвртог степена по NYHA класификацији, CRT је смањила симптоме, побољшала капацитет за вежбање и смањила број хоспитализација. Докази из накнадног испитивања ресинхронизације срца – срчана инсуфицијенција (CARE-HF) показали су да су пацијенти који су примали CRT и стандардне лекове (без имплантабилног кардиовертер дефибрилатора [ICD]) живели дуже од оних који су примали само лекове. Ова испитивања су показала да CRT ублажава митралну регургитацију и ремоделирање срца, и побољшава ејекциону фракцију леве коморе. Међутим, клиничка корист CRT код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом другог степена по NYHA класификацији остаје контроверзна. До 2010. године, резултати RAFT испитивања су показивали да су пацијенти који су примали CRT у комбинацији са ICD (CRT-D) имали боље стопе преживљавања и мање хоспитализација од оних који су примали само ICD.

Недавни подаци указују на то да директна стимулација срца у региону леве гране снопа, уместо постављања CRT електрода кроз коронарни синус, може дати једнаке или боље резултате, тако да ентузијазам за CRT лечење код пацијената са благом срчаном инсуфицијенцијом може бити додатно повећан. Мало рандомизовано испитивање које је користило ову технику код пацијената са CRT индикацијама и ејекционом фракцијом леве коморе мањом од 50% показало је већу вероватноћу успешне имплантације електроде и веће побољшање ејекционе фракције леве коморе у поређењу са пацијентима који су примали конвенционалну CRT. Даља оптимизација пејсинг електрода и катетерских омотача може побољшати физиолошки одговор на CRT и смањити ризик од хируршких компликација.

У SOLVD испитивању, пацијенти са симптомима срчане инсуфицијенције који су узимали еналаприл преживели су дуже од оних који су узимали плацебо током испитивања; Међутим, након 12 година праћења, преживљавање у групи која је примала еналаприл је опало на нивое сличне онима у плацебо групи. Насупрот томе, међу асимптоматским пацијентима, група која је примала еналаприл није имала веће шансе да преживи трогодишње испитивање од плацебо групе, али након 12 година праћења, ови пацијенти су имали значајно веће шансе да преживе од плацебо групе. Наравно, након завршетка периода испитивања, АЦЕ инхибитори су се широко користили.

На основу резултата SOLVD студије и других значајних испитивања срчане инсуфицијенције, смернице препоручују да се лекови за симптоматску срчану инсуфицијенцију започну пре него што се појаве симптоми срчане инсуфицијенције (стадијум Б). Иако су пацијенти у RAFT испитивању имали само благе симптоме срчане инсуфицијенције у време укључивања, скоро 80 ​​процената је умрло након 15 година. Пошто CRT може значајно побољшати срчану функцију пацијената, квалитет живота и преживљавање, принцип лечења срчане инсуфицијенције што је раније могуће сада може укључивати CRT, посебно како се CRT технологија побољшава и постаје погоднија и безбеднија за употребу. Код пацијената са ниском ејекционом фракцијом леве коморе, мања је вероватноћа да ће се ејекциона фракција повећати само лековима, тако да се CRT може започети што је пре могуће након дијагнозе блока гране леве коморе. Идентификација пацијената са асимптоматском дисфункцијом леве коморе путем скрининга биомаркера могла би помоћи у унапређењу употребе ефикасних терапија које би могле довести до дужег, висококвалитетног преживљавања.

Треба напоменути да је од објављивања почетних резултата RAFT испитивања постигнут велики напредак у фармаколошком лечењу срчане инсуфицијенције, укључујући инхибиторе енкефалина и SGLT-2 инхибиторе. CRT може побољшати срчану функцију, али не повећава срчано оптерећење и очекује се да ће играти комплементарну улогу у терапији лековима. Међутим, ефекат CRT на преживљавање пацијената лечених новим леком је неизвестан.