вести

Продужени поремећај туговања је стресни синдром након смрти вољене особе, у којем особа осећа упорну, интензивну тугу дуже него што се очекује на основу друштвених, културних или верских пракси. Око 3 до 10 процената људи развије продужени поремећај туговања након природне смрти вољене особе, али је инциденца већа када дете или партнер умре, или када вољена особа неочекивано умре. Депресију, анксиозност и посттрауматски стресни поремећај треба испитати у клиничкој евалуацији. Психотерапија заснована на доказима за туговање је примарни третман. Циљ је помоћи пацијентима да прихвате да су њихови вољени заувек отишли, да воде смислен и испуњен живот без преминулог и да постепено растворе своја сећања на преминулог.

Случај
Удовица стара 55 година посетила је свог лекара 18 месеци након изненадне срчане смрти свог мужа. У времену које је прошло од смрти њеног мужа, њена туга се нимало није ублажила. Није могла да престане да мисли на свог мужа и није могла да верује да га више нема. Чак ни када је недавно прославила дипломирање своје ћерке на факултету, њена усамљеност и чежња за мужем нису нестале. Престала је да се дружи са другим паровима јер ју је веома растужило сећање да њеног мужа више нема. Сваке ноћи је плакала док не заспи, размишљајући изнова и изнова како је требало да предвиди његову смрт и како је желела да је умрла. Имала је историју дијабетеса и два напада тешке депресије. Даља процена је открила благо повећање нивоа шећера у крви и повећање телесне тежине од 4,5 кг. Како треба проценити и лечити тугу пацијенткиње?

Клинички проблем
Клиничари који лече ожалошћене пацијенте имају прилику да помогну, али је често не искористе. Неки од ових пацијената пате од продуженог поремећаја туговања. Њихова туга је свеприсутна и интензивна и траје дуже него што већина ожалошћених људи обично почиње да се поново укључује у живот и туга се смирује. Људи са продуженим поремећајем туговања могу показивати јак емоционални бол повезан са смрћу вољене особе и имати потешкоћа да замисле било какво будуће значење након што особа умре. Могу имати потешкоће у свакодневном животу и могу имати суицидалне идеје или понашање. Неки људи верују да смрт некога ко им је блиски значи да је њихов живот завршен и да мало тога могу да ураде поводом тога. Можда су строги према себи и мисле да треба да сакрију своју тугу. Пријатељи и породица су такође узнемирени јер је пацијент размишљао само о преминулом и има мало интересовања за тренутне односе и активности, и могу рећи пацијенту да „заборави“ и крене даље.
Продужени поремећај туговања је нова категоријална дијагноза, а информације о његовим симптомима и лечењу још увек нису широко познате. Клиничари можда нису обучени да препознају продужени поремећај туговања и можда не знају како да пруже ефикасан третман или подршку засновану на доказима. Пандемија COVID-19 и све већа литература о дијагнози продуженог поремећаја туговања посветили су већу пажњу томе како клиничари треба да препознају и реагују на тугу и друге емоционалне проблеме повезане са смрћу вољене особе.
У 11. ревизији Међународне статистичке класификације болести и сродних здравствених проблема (МКБ-11) из 2019. године, Светска здравствена организација (СЗО) и Америчко психијатријско удружење (American Psychiatric Association)
Године 2022, пето издање Дијагностичког и статистичког приручника за менталне поремећаје (DSM-5) посебно је додато формалне дијагностичке критеријуме за продужени поремећај туговања. Раније коришћени термини укључују комплексну тугу, перзистентно комплексно жаловање и трауматску, патолошку или нерешену тугу. Симптоми продуженог поремећаја туговања укључују интензивну носталгију, чежњу за покојником или прогањање покојника, праћено другим перзистентним, интензивним и свеприсутним манифестацијама туговања.
Симптоми продуженог поремећаја туговања морају трајати одређени временски период (≥6 месеци према критеријумима ICD-11 и ≥12 месеци према критеријумима DSM-5), изазвати клинички значајан стрес или оштећење функције и превазићи очекивања пацијентове културне, верске или друштвене групе у вези са туговањем. ICD-11 даје примере главних симптома емоционалног стреса, као што су туга, кривица, бес, немогућност осећања позитивних емоција, емоционална утрнулост, порицање или тешкоће у прихватању смрти вољене особе, осећај губитка дела себе и смањено учешће у друштвеним или другим активностима. DSM-5 дијагностички критеријуми за продужени поремећај туговања захтевају најмање три од следећих осам симптома: интензиван емоционални бол, утрнулост, интензивна усамљеност, губитак самосвести (уништење идентитета), неверица, избегавање ствари које их подсећају на вољене који су заувек отишли, тешкоће у поновном укључивању у активности и односе и осећај да је живот бесмислен.
Студије указују да у просеку 3% до 10% људи који су имали рођака који је умро од природних узрока пати од продуженог поремећаја туговања, а стопа је неколико пута већа код људи који су имали рођака који је умро од самоубиства, убиства, несрећа, природних катастрофа или других изненадних неочекиваних узрока. У студији података интерне медицине и клиника за ментално здравље, пријављена стопа је била више него двоструко већа од стопе пријављене у горњем истраживању. Табела 1 наводи факторе ризика за продужени поремећај туговања и могуће индикације за поремећај.

Губитак некога за кога је неко дубоко везан заувек може бити изузетно стресан и створити низ разарајућих психолошких и друштвених промена којима се ожалошћени мора прилагодити. Туга је уобичајена реакција на смрт вољене особе, али не постоји универзални начин да се тугује или прихвати реалност смрти. Временом, већина ожалошћених људи проналази начин да прихвати ову нову реалност и настави са својим животима. Како се људи прилагођавају животним променама, често се колебају између суочавања са емоционалним болом и привременог остављања истог иза себе. Док то раде, интензитет туге се смањује, али се и даље повремено појачава и понекад постаје интензиван, посебно на годишњице и друге прилике које подсећају људе на преминулог.
Међутим, код људи са продуженим поремећајем туговања, процес адаптације може бити поремећен, а туга остаје интензивна и свеприсутна. Прекомерно избегавање ствари које их подсећају да су њихови вољени заувек отишли ​​и окретање изнова и изнова како би се замислио другачији сценарио су уобичајене препреке, као и самооптуживање и бес, тешкоће у регулисању емоција и стални стрес. Продуженим поремећајем туговања повезан је са повећањем низа физичких и менталних болести. Продуженим поремећајем туговања може се зауставити живот особе, отежати формирање или одржавање смислених односа, утицати на друштвено и професионално функционисање, произвести осећај безнађа и суицидалне идеје и понашање.

Стратегија и докази

Информације о недавној смрти рођака и њеном утицају требало би да буду део клиничке анамнезе. Претраживање медицинских картона о смрти вољене особе и питање како се пацијент осећа након смрти може отворити разговор о тузи и њеној учесталости, трајању, интензитету, распрострањености и утицају на способност пацијента да функционише. Клиничка евалуација треба да обухвати преглед физичких и емоционалних симптома пацијента након смрти вољене особе, тренутних и прошлих психијатријских и медицинских стања, употребе алкохола и супстанци, суицидалних мисли и понашања, тренутне социјалне подршке и функционисања, историје лечења и прегледа менталног статуса. Продужени поремећај туговања треба узети у обзир ако шест месеци након смрти вољене особе туга особе и даље озбиљно утиче на њен свакодневни живот.
Постоје једноставни, добро валидирани алати које пацијенти бодују за кратак скрининг за продужени поремећај туговања. Најједноставнији је Кратки упитник о туговању од пет ставки (Кратак упитник о туговању; Распон, од 0 до 10, при чему виши укупни резултат указује на потребу за даљом евалуацијом продуженог поремећаја туговања) Резултат већи од 4 (видети додатни додатак, доступан са пуним текстом овог чланка на NEJM.org). Поред тога, ако постоји 13 ставки Продужене туге -13-R (Продужена
Туга-13-R; Скор ≥30 указује на симптоме продуженог поремећаја туговања како је дефинисано у DSM-5. Међутим, клинички интервјуи су и даље потребни да би се потврдила болест. Ако је Инвентар компликоване туге од 19 ставки (Инвентар компликоване туге; Распон је од 0 до 76, при чему виши резултат указује на теже продужене симптоме туговања.) ​​Резултати изнад 25 вероватно представљају узнемиреност која узрокује проблем, а алат је доказано да прати промене током времена. Скала клиничког глобалног утиска, коју оцењују клиничари и фокусира се на симптоме повезане са туговањем, једноставан је и ефикасан начин за процену тежине туговања током времена.
Препоручују се клинички интервјуи са пацијентима како би се поставила коначна дијагноза продуженог поремећаја туговања, укључујући диференцијалну дијагнозу и план лечења (видети Табелу 2 за клиничке смернице о историји смрти рођака и пријатеља и клиничке интервјуе за симптоме продуженог поремећаја туговања). Диференцијална дијагноза продуженог поремећаја туговања укључује нормалну перзистентну тугу, као и друге дијагностиковане менталне поремећаје. Продужеан поремећај туговања може бити повезан са другим поремећајима, посебно са великом депресијом, посттрауматским стресним поремећајем (ПТСП) и анксиозним поремећајима; Коморбидитети такође могу претходити почетку продуженог поремећаја туговања и могу повећати подложност продуженом поремећају туговања. Упитници за пацијенте могу да скринира коморбидитете, укључујући суицидалне тенденције. Једна препоручена и широко коришћена мера суицидалних идеја и понашања је Колумбија скала за процену тежине самоубиства (која поставља питања као што су „Да ли сте икада пожелели да сте мртви, или да заспите и никада се не пробудите?“) и „Да ли сте заиста имали суицидалне мисли?“).

Постоји забуна у медијским извештајима и међу неким здравственим радницима око разлике између продуженог поремећаја туговања и нормалног перзистентног туговања. Ова забуна је разумљива јер туга и носталгија за вољеном особом након њихове смрти могу трајати дуго времена, а може се трајати и било који од симптома продуженог поремећаја туговања наведених у МКБ-11 или ДСМ-5. Појачана туга се често јавља на годишњице, породичне празнике или подсетнике на смрт вољене особе. Када се пацијент пита о преминулом, могу се пробудити емоције, укључујући сузе.
Клиничари треба да имају у виду да нису сва упорна туга индикативна за дијагнозу продуженог поремећаја туговања. Код продуженог поремећаја туговања, мисли и емоције о преминулом и емоционална патња повезана са тугом могу да окупирају мозак, да трају, буду толико интензивне и свеприсутне да ометају способност особе да учествује у смисленим односима и активностима, чак и са људима које познају и воле.

Основни циљ лечења продуженог поремећаја туговања јесте да се помогне пацијентима да науче да прихвате да су њихови вољени заувек отишли, како би могли да живе смислен и испуњен живот без особе која је преминула, и да дозволе да се сећања и мисли о особи која је преминула смире. Докази из вишеструких рандомизованих контролисаних испитивања која упоређују групе активне интервенције и контролне групе са листе чекања (тј. пацијенти насумично распоређени да приме активну интервенцију или да буду стављени на листу чекања) подржавају ефикасност краткорочних, циљаних психотерапијских интервенција и снажно препоручују лечење пацијената. Мета-анализа 22 испитивања са 2.952 учесника показала је да когнитивно-бихејвиорална терапија фокусирана на мрежу има умерен до велики ефекат на смањење симптома туговања (стандардизоване величине ефеката мерене помоћу Хеџисовог G биле су 0,65 на крају интервенције и 0,9 приликом праћења).
Лечење продуженог поремећаја туговања фокусира се на помоћ пацијентима да прихвате смрт вољене особе и поврате способност да воде смислен живот. Терапија продуженог поремећаја туговања је свеобухватан приступ који наглашава активно пажљиво слушање и укључује мотивационе интервјуе, интерактивну психоедукацију и низ искуствених активности у планираном низу током 16 сесија, једном недељно. Терапија је први третман развијен за продужени поремећај туговања и тренутно има најјачу базу доказа. Неколико когнитивно-бихејвиоралних терапија које користе сличан приступ и фокусирају се на туговање такође су показале ефикасност.
Интервенције за продужени поремећај туговања фокусирају се на помоћ пацијентима да се носе са смрћу вољене особе и да се носе са препрекама са којима се сусрећу. Већина интервенција такође укључује помоћ пацијентима да поврате способност да воде срећан живот (као што је откривање јаких интересовања или основних вредности и подржавање њиховог учешћа у сродним активностима). Табела 3 наводи садржај и циљеве ових терапија.

Три рандомизована контролисана испитивања која су процењивала продужење терапије поремећаја туговања у поређењу са ефикасним лечењем депресије показала су да је продужење терапије поремећаја туговања било значајно супериорније. Резултати пилот испитивања сугерисали су да је продужење терапије поремећаја туговања било супериорније од интерперсоналне терапије за депресију, а прво наредно рандомизовано испитивање потврдило је овај налаз, показујући стопу клиничког одговора од 51% за продужење терапије поремећаја туговања. Стопа клиничког одговора на интерперсоналну терапију била је 28% (P=0,02) (клинички одговор дефинисан као „значајно побољшан“ или „веома значајно побољшан“ на скали клиничког композитног утиска). Друго испитивање је потврдило ове резултате код старијих особа (просечна старост, 66 година), код којих је 71% пацијената који су примали продужену терапију поремећаја туговања и 32% који су примали интерперсоналну терапију постигло клинички одговор (P<0,001).
Треће испитивање, студија спроведена у четири истраживачка центра, упоредило је антидепресив циталопрам са плацебом у комбинацији са терапијом продуженог поремећаја туговања или клиничком терапијом усмереном на туговање; Резултати су показали да је стопа одговора на терапију продуженог поремећаја туговања у комбинацији са плацебом (83%) била већа него на клиничку терапију усмерену на туговање у комбинацији са циталопрамом (69%) (P=0,05) и плацебом (54%) (P<0,01). Поред тога, није било разлике у ефикасности између циталопрама и плацеба када се користе у комбинацији са клиничком терапијом усмереном на туговање или са терапијом продуженог поремећаја туговања. Међутим, циталопрам у комбинацији са терапијом продуженог поремећаја туговања значајно је смањио пратеће депресивне симптоме, док циталопрам у комбинацији са клиничком терапијом усмереном на туговање није.
Терапија продуженог поремећаја туговања укључује стратегију терапије продуженог излагања која се користи за ПТСП (која подстиче пацијента да обради смрт вољене особе и смањи избегавање) у модел који третира продужено туговање као поремећај стреса након смрти. Интервенције такође укључују јачање односа, рад у оквирима личних вредности и личних циљева и јачање осећаја повезаности са преминулим. Неки подаци указују на то да когнитивно-бихејвиорална терапија за ПТСП може бити мање ефикасна ако се не фокусира на тугу и да стратегије излагања сличне ПТСП-у могу деловати кроз различите механизме у продуженом поремећају туговања. Постоји неколико терапија усмерених на тугу које користе сличну когнитивно-бихејвиоралну терапију и ефикасне су за појединце и групе, као и за продужени поремећај туговања код деце.
Клиничарима који нису у могућности да пруже негу засновану на доказима, препоручујемо да упућују пацијенте кад год је то могуће и да прате пацијенте недељно или сваке друге недеље, по потреби, користећи једноставне мере подршке усмерене на тугу (Табела 4). Телемедицина и самостална онлајн терапија пацијента такође могу бити ефикасни начини за побољшање приступа нези, али је потребна асинхрона подршка терапеута у студијама самосталних терапијских приступа, што може бити неопходно за оптимизацију исхода лечења. За пацијенте који не реагују на психотерапију засновану на доказима за продужени поремећај туге, треба спровести поновну евалуацију како би се идентификовала физичка или ментална болест која може узроковати симптоме, посебно она која се могу успешно решити циљаним интервенцијама, као што су ПТСП, депресија, анксиозност, поремећаји спавања и поремећаји употребе супстанци.

За пацијенте са благим симптомима или који не испуњавају праг, а који тренутно немају приступ лечењу заснованом на доказима за продужени поремећај туговања, клиничари могу помоћи у подржавајућем управљању туговањем. Табела 4 наводи једноставне начине коришћења ових терапија.
Слушање и нормализација туге су основни принципи. Психоедукација која објашњава продужени поремећај туге, његов однос са општом тугом и шта може помоћи често пацијентима пружа душевни мир и може им помоћи да се осећају мање усамљено и са више наде да је помоћ доступна. Укључивање чланова породице или блиских пријатеља у психолошку едукацију о продуженом поремећају туге може побољшати њихову способност да пруже подршку и емпатију особи која пати.
Јасно стављање до знања пацијентима да је наш циљ унапређење природног процеса, помоћ у учењу живота без преминулог и решавање проблема који ометају овај процес може помоћи пацијентима да учествују у свом лечењу. Клиничари могу охрабрити пацијенте и њихове породице да прихвате тугу као природну реакцију на смрт вољене особе и да не сугеришу да је туга завршена. Важно је да се пацијенти не плаше да ће бити замољени да напусте лечење тако што ће заборавити, наставити даље или оставити вољене. Клиничари могу помоћи пацијентима да схвате да покушај прилагођавања чињеници да је вољена особа преминула може смањити њихову тугу и створити задовољавајући осећај континуиране везе са преминулим.

Домен неизвесности
Тренутно не постоје адекватне неуробиолошке студије које разјашњавају патогенезу продуженог поремећаја туговања, нема лекова или других неурофизиолошких терапија за које је показано да су ефикасни за симптоме продуженог поремећаја туговања у проспективним клиничким испитивањима, нити постоје потпуно тестирани лекови. У литератури је пронађена само једна проспективна, рандомизована, плацебо контролисана студија лека, и као што је раније поменуто, ова студија није доказала да је циталопрам ефикасан у продужењу симптома поремећаја туговања, али када се комбинује са терапијом за продужени поремећај туговања, имао је већи ефекат на комбиноване депресивне симптоме. Јасно је да су потребна додатна истраживања.
Да би се утврдила ефикасност дигиталне терапије, неопходно је спровести испитивања са одговарајућим контролним групама и довољном статистичком снагом. Поред тога, стопа дијагнозе продуженог поремећаја туговања остаје неизвесна због недостатка јединствених епидемиолошких студија и великих варијација у стопама дијагнозе услед различитих околности смрти.